Симпозиум «Заболевания печени и беременность»
В последние годы отмечается увеличение частоты патологии гепатобилиарной системы в молодом возрасте, у женщин в 4–7 раз чаще, чем у мужчин, что ведет к увеличению числа беременных и рожениц, страдающих хроническими заболеваниями печени. В структуре экстрагенитальной патологии частота патологии гепатобилиарной системы составляет у беременных 3 %. Перинатальные потери среди беременных с данной патологией составляют около 20–30 ‰, преимущественно за счет антенатальных потерь при обострении заболевания во время гестации. В связи с этим вопросы особенностей клиники и диагностики заболеваний печени у беременных, тактики их ведения остаются актуальными и в настоящее время.
Физиологические изменения печени во время беременности
Нормально протекающая беременность не сопровождается нарушением функционального состояния печени. Однако при беременности мобилизуются функциональные резервы печени для обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода и обеспечения его пластическим материалом. Существенно увеличивается продукция многих гормонов, особенно эстрогенов и прогестерона. Отклонения отдельных показателей от нормы следует рассматривать как выражение повышенной метаболической активности и адаптации организма беременной.
При осмотре женщин с нормальным течением беременности можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звездочки. Печень не пальпируется. Биохимическое исследование сыворотки крови в III триметре беременности выявляет умеренное повышение активности щелочной фосфатазы (а именно ее плацентарной фракции), уровня холестерина, триглицеридов. При этом активность ГГТП остается в пределах нормы. Уровень желчных кислот незначительно повышен. Уровень билирубина и активность аминотрансфераз сохраняются в пределах нормы. Уровни альбумина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке снижаются (табл. 1). Функциональные пробы печени нормализуются спустя 2–6 недель после родов. Гистологическое исследование биоптата печени при нормальной беременности не обнаруживает патологических изменений.
Классификация заболеваний печени у беременных
С практической точки зрения целесообразно выделить две группы заболеваний, вызывающих дисфункцию печени у беременных (табл. 2):
1) встречающиеся только во время беременности;
2) встречающиеся и вне беременности.
Наиболее частыми причинами нарушения функции печени у беременных являются вирусные гепатиты (42 %), холестаз беременных (21 %), более редкими причинами являются желчнокаменная болезнь, неукротимая рвота беременных, преэклампсия и HELLP-синдром.
Вирусные гепатиты
Клиническая классификация вирусных гепатитов у беременных (приказ № 676 МЗ Украины, 2004 г.)
Выделяют вирусные гепатиты:
А. По этиологии:
1. Вирусный гепатит А.
2. Вирусный гепатит В.
3. Вирусный гепатит С.
4. Вирусный гепатит Е.
5. Вирусный гепатит D.
6. Вирусный гепатит G.
7. Вирусный гепатит F.
Б. По выраженности клинических проявлений:
1. Бессимптомные формы:
— инаппарантная;
— субклиническая.
2. Манифестная форма:
— безжелтушная;
— желтушная.
В. По цикличности течения:
1. Циклическая форма.
2. Ациклическая форма.
Учебно-методическое пособие
предназначено для врачей акушеров-гинекологов,
аспирантов, клинических ординаторов,
интернов, врачей инфекционистов.
Составлено сотрудниками СГМА
Проф. А.Н. Иваняном, доц. Р.Р.
Абузяровым, доц. Е.Н. Абузяровой, доц. Г.Д
Бельской, доц. И.A. Аргуновой, асс. Л.А
Тютликовой, врачом И.А. Мордасовым
У женщин с ВХБ существует повышенный риск послеродовых кровотечений, из-за сниженной абсорбции витамина К, поэтому в лечение рекомендуется включать препараты витамина К в инъекциях.
Прогноз для матери характеризуется увеличением частоты послеродовых кровотечений и инфекций мочевыводящих путей. При повторных беременностях повышен риск образования камней в желчном пузыре. Для ребенка повышается риск недоношенности, низкого веса при рождении. Увеличена перинатальная смертность.
Острая жировая печень беременных (ОЖПБ). Представляет собой редкое идиопатическое заболевание печени, которое развивается в III триместре беременности и имеет крайне неблагоприятный прогноз. При биопсии печени выявляются характерные изменения - микровезикулярное ожирение гепатоцитов. Аналогичная картина наблюдается при синдроме Рейе, генетических дефектах окисления длинно- и среднецепочечных жирных кислот (дефицит соответствующих ацил-КоА-дегидрогеназ), а также при приеме некоторых лекарственных препаратов (тетрациклин, вальпроевая кислота). Помимо характерной гистологической картины эти состояния, относящиеся к группе митохондриальных цитопатий, имеют сходные клинические и лабораторные данные.
Частота ОЖПБ составляет 1 на 13.000 родов. Риск развития повышен у первородящих, при многоплодной беременности, если плод - мальчик.
Точная причина ОЖПБ не установлена. Высказывается гипотеза о генетическом дефиците 3-гидрокси-ацил-КоА-дегидрогеназы, которая участвует в окислении длинноцепочечных жирных кислот. ОЖПБ развивается у матерей - гетерозиготных носителей гена, кодирующего этот энзим, если плод гомозиготен по этому признаку.
ОЖПБ развивается обычно не ранее 26 нед. беременности (описана в другие сроки беременности и в ближайшем послеродовом периоде). Начало - неспецифическое с появления слабости, тошноты, рвоты, головной боли, болей в правом подреберье или эпигастральной области, которые могут имитировать рефлюкс-эзофагит. Через 1-2нед. от возникновения этих симптомов появляются признаки печеночной недостаточности - желтуха и печеночная энцефалопатия (ПЭ). Если ОЖПБ своевременно не распознана, то она прогрессирует с развитием фульминантной печеночной недостаточности (ФПН), коагулопатии, почечной недостаточности, и может приводить к летальному исходу.
При физикальном исследовании определяются незначительные изменения: болезненность живота в правом подреберье (частый, но не специфический симптом), печень уменьшена в размерах и не пальпируется, на поздних стадиях заболевания присоединяется желтуха, асцит, отеки, признаки ПЭ.
В анализах крови выявляются эритроциты, содержащие ядра и сегментированные эритроциты, выраженный лейкоцитоз (15х109л и более), признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) - увеличение протромбинового (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ), увеличение содержания продуктов деградации фибриногена, уменьшение фибриногена и тромбоцитов. Изменения ПФТ касаются повышения билирубина, активности аминотрансфераз и ЩФ. Также определяется гипогликемия, гипонатриемия, повышается концентрация креатинина и мочевой кислоты. При проведении УЗИ, компьютерной томографии (КТ) печени могут выявляться признаки жировой дистрофии, однако их отсутствие не исключает диагноз ОЖПБ.
Заболевания, специфичные для беременности
Легкие неспецифические расстройства функции печени наблюдаются при неукротимой рвоте беременных.
Клинически состояние проявляется помимо симптомов преэклампсии и эклампсии болевым абдоминальным синдромом (у 65-90% больных), тошнотой и рвотой (у 50% больных), осложнениями ДВС-синдрома и может напоминать острую жировую печень беременных (ОЖПБ). Состояние может сочетаться с ОЖПБ, что доказано морфологически: помимо характерных для HELLP-синдрома фибриновых тромбов в синусоидах, центридольковых некрозов и геморрагии нередко выявляется мелкокапельное ожирение гепатоцитов. Редким и очень тяжелым осложнением поражения печени при эклампсии является образование подкапсульных гематом с разрывом печени, развитием внутрибрюшного кровотечения (о том, как оказать первую помощь при разных видах кровотечений, читайте здесь).
Поражение печени при чрезмерной рвоте беременных
Чрезмерная рвота беременных развивается в I триместре беременности и может вести к обезвоживанию, электролитным нарушениям, снижению массы тела, катаболизму белка. Вследствие этого могут возникать транзиторные функциональные изменения печени. Характерно небольшое повышение уровня билирубина (как конъюгированного, так и неконъюгированного), АСАТ/АЛАТ, ЩФ, снижение уровня альбумина в сыворотке крови с быстрой нормализацией этих показателей после прекращения рвоты и восстановления питания. Специфические гистологические изменения в печени отсутствуют.
Заболевания печени, развивающиеся во время беременности
Острый вирусный гепатит (ОВГ) при беременности
Цирроз печени очень часто приводит к аменорее, и беременность при этом невозможна. Если беременность наступает, во II и III триместрах особенно резко нарастает риск кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, появляющихся на фоне портальной гипертензии. Профилактику β-адреноблокаторами при беременности прекращать не следует. Беременность после трансплантации печени может быть успешной, но риск осложнений повышен.
Болезни печени, связанные с беременностью
Не прерывают беременность и если у женщины развился постхолециститэктомический синдром. Появляется в том случае, если был удален желчный пузырь и возникли осложнения. Но если женщина часто страдает от обострения желчнокаменной болезни, непрекращающимися печеночными коликами, ей порекомендуют разрешить беременность еще до наступления беременность, либо прервать ее на ранних сроках.
Беременность значительно усугубляет хроническое необратимое поражение печени – цирроз. К сожалению, она неблагоприятно влияет на ее исход и течение. Роды и послеродовой период сопровождаются сильным кровотечением, а потому беременность женщинам с таким заболеванием просто противопоказана.
Урсофальк — Действующее вещество ›› Урсодеоксихолевая кислота* (Ursodeoxycholic acid*) Латинское название Ursofalk АТХ: ›› A05AA02 Урсодеоксихолевая кислота Фармакологические группы: Средства, препятствующие образованию и способствующие растворению… … Словарь медицинских препаратов
Лучшей защитой является вакцинация, даже проведенная во время беременности. Наличие острого вирусного заболевания не является показанием для прерывания беременности, а носительница вируса госпитализируется в акушерское отделение инфекционной больницы.
Лечение патологий печени. Общие рекомендации
Таким образом, клиническое течение заболеваний печени во время беременности изменяется. Беременность может способствовать проявлению скрыто протекающих заболеваний печени. Все формы заболеваний печени у беременных могут протекать тяжелее, чем обычно, об этом всегда должна помнить фельдшер и акушерка. Благополучный исход беременности у больных с патологией печени зависит от своевременности диагноза и правильности лечения. Задачей среднего медицинского персонала, особенно работающего самостоятельно, является своевременная госпитализация таких больных в стационар.
Прогноз большинства заболеваний печени у беременных серьезный. Женщины, страдающие патологией печени, должны находиться под диспансерным наблюдением; им рекомендуется проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного обострения заболевания.