Врождённый вывих бедра у детей
Автор: врач Лобанов И.Б.
Код по МКБ-10
Q65.1 Врождённый вывих бедра двусторонний.
Причины врожденного вывиха бедра
В роддомепедиатры должны тщательно осмотреть ребенка на предмет врожденной патологии тазобедренного сустава. Кроме того, за состоянием суставов малыша внимательно следит педиатр, наблюдающий его с момента рождения. В случае, если у врача возникают
Плановое посещение детского ортопеда обязательно проводится в 1 месяц, а затем - в 3, 6 и 12 месяцев (или когда ребенок начнет ходить).
Ортопед проводит клинический осмотр и при необходимости направляет ребенка на ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов. Это безвредный метод обследования, который однако не дает полной картины патологических изменений в суставе. В большей степени УЗИ подходит для скрининга, то есть обследования всех новорожденных на предмет патологии тазобедренных суставов (к сожалению, в нашей стране этот скрининг пока не практикуется). Кроме того, УЗИ может быть полезно в качестве контроля за эффективностью лечения.
Наиболее вероятной причиной болей в тазобедренном суставе у детей грудного возраста служит бактериальная инфекция. Инфицирование сустава происходит либо в результате прямого гематогенного распространения микроорганизмов, либо вторично в результате перехода воспалительного процесса при остеомиелите шейки бедренной кости на сустав. Максимальный объем жидкости в суставе скапливается в положении сгибания бедра под углом около 20°, его отведения и латеральной ротации. Любая попытка изменить такое положение вызывает боль.
При рентгенографии тазобедренного сустава нередко обнаруживают латеральное смещение головки бедренной кости и жировой ткани, прилегающей к капсуле сустава, вследствие скопления жидкости. Аспирация жидкости из сустава подтверждает диагноз и позволяет произвести бактериологическое исследование. Для аспирации густого гноя используют иглу № 18. Эта манипуляция требует значительного опыта. Ее желательно выполнять под наркозом и рентгенологическим контролем.
При септическом воспалении лечение следует начать немедленно. Полость сустава широко вскрывают, гной эвакуируют, обильно промывают и затем наглухо закрывают, оставляя дренажи. Антибиотики подбирают сразу с учетом наиболее часто встречающейся инфекции, к которой относятся Н. influenzae и сальмонеллы, а также золотистый стафилококк.
Прогноз неблагоприятен. Деструкция хряща нередко осложняется тромбозом сосудов, питающих головку бедренной кости, с последующим ишемическим некрозом, приводя к стойкой глубокой инвалидизацин.
Причиной врожденного вывиха бедра может также стать изменение геометрии сустава. В этом случае замедляется образование костей и меняется их форма.
Классификация патологий
Что происходит с суставом при его подвывихе
Вывих шейки бедра может быть обусловлен неполноценностью сустава. Он может быть деформирован, неправильно развит, смещен. В любом случае его дефекты приводят к повреждению бедра. Бывает подвывих и полноценный вывих бедренной кости. При подвывихе головка частично выскальзывает из впадины, при вывихе – полностью. При дисплазии происходит нарушение развития и функционирования сустава, но не смещение.
В последующие месяцы до начала ходьбы ребенка проводится лечебная гимнастика на тазобедренные суставы, массаж ягодичных и бедренных мышц. Через 6 месяцев после окончания лечения врожденного вывиха бедра производится контрольная рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции. Положительные результаты лечения отмечены у 99,5 % детей. В физическом развитии детей отставания не было. Подавляющее большинство детей начали ходить к году.
Для лечения врожденного вывиха бедра у детей старше одного года применяются специально разработанные шины, с помощью которых ноги ребенка удерживаются в определенном положении, что способствует постепенному вправлению головки бедра.
При невправимости врожденного вывиха с 2 - летнего возраста применяется оперативное лечение. Оно показано при значительных анатомических изменениях тазобедренного сустава, повторном вывихе после вправления, а также при диагностировании врожденного вывиха позже 2- летнего возраста.
Затем в четыре месяца делается рентгенологический снимок, и врач определяет дальнейшую тактику лечения. Чаще всего лечение при помощи шины продолжают еще в течение полугода, а ходить ребенку не позволяют до одного года. Наблюдение у ортопеда должно проходить до пяти лет при условии благоприятного исхода ранее назначенного лечения.
У детей, которым больше года часто прописывают вправление бедра при помощи липкопластырного вытяжения, которое было предложено Соммервилом. После наложения таких пластырей на ноги пациента, ноги устанавливают в тазобедренных суставах под углом в 90 градусов. Постепенно, через несколько недель достигается полное отведение суставов до угла близкого к 90 градусам. В таком положении ноги ребенка фиксируют гипсовой повязкой на тот срок примерно в полгода. При безуспешности этого метода чаще всего прописывается оперативное лечение.
Возможные осложнения неоперативного лечения
Самым частым и тяжелым осложнением вывиха бедра является дистрофический процесс в головке кости. Основная роль в этом случае принадлежит нарушению кровообращения, которое может быть вызвано нефизиологическим положением конечности. Клиническим проявлением такого нарушения кровообращения в бедренной кости является боль. Активные движения либо отсутствуют, либо ребенок плохо двигает больной ногой. В этом случае пассивные движения становятся болезненными.
дистрофический процесс в головке кости
В некоторых случаях возможно извинение дефекта головки. Он может наблюдаться в латеральной и медиальной частях.
Оперативное вмешательство
Хирургическое вмешательство требуется в запущенных и тяжелых случаях. Позднее выявление врожденного вывиха вынуждает прибегать к открытому вправлению бедренной кости в вертлужную впадину.
На рентгенограммах хорошо видна постоянная положительная динамика и на последней рентгенограмме тазобедренные суставы в возрастной норме.
Лилия Б. 3 мес.
Риб. 4.29. Рубцы подколенной области после фиксации в бесподкладочной гипсовой повязке.
Больная С., 2,5 года, поступила в ЦИТО с диагнозом: врожденный вывих бедер, состояние после закрытого вправления, сгибательно-отводящие контрактуры в тазобедренных суставах, асептический некроз головок бедренных костей (рис. 4.28).
Ребенку проводилось длительно консервативное лечение с фиксацией в кокситной гипсовой повязке в положении Лоренц I в течение 1,5 лет. После снятия гипсовой повязки назначали курсы восстановительного лечения, однако, устранить сгибательно-отводящие контрактуры не удалось. С целью выведения конечностей в среднее положение в ЦИТО проведено оперативное лечение — выполнены неполные миотомии отводящих мышц и мышц сгибателей бедер, рассечены по наружной поверхности рубцовые спайки капсулы сустава, наложена дистракционная система с целью постепенного выведения конечности в средне физиологичное положение (справа, где контрактура изначально более выражена). В дальнейшем в сочетании с комплексным консервативным лечением восстановлен практически полный объем движений в тазобедренных суставах.
Одним из видов осложнений, который встречается при консервативном лечении вывиха бедра, являются пролежни и рубцы на коже под гипсом, обычно в подколенной области (рис. 4.29). Чаще всего они возникают при длительном использовании бесподкладочной гипсовой повязки.
генеалогическую
и андрологическую патологии.
Преконцепционная
профилактика, кроме медико-генетического консультирования, включает
превентивную санацию и устранение потенциальных терато- и мутагенов;
синхронизацию репродуктивных процессов в период эмбриогенеза. Суть превентивной
санации заключается в том, что при выявлении патологии у супругов им проводят
ряд мероприятий, направленных на нормализацию условий раннего онтогенеза, дают
рекомендации по устранению потенциальных терато- и мутагенов за 2-3 мес до
беременности. Также необходимо уделять должное внимание синхронизации
репродуктивных процессов – планированию зачатия в летне-осенний период, выбору
времени зачатия в соответствии с овуляцией.
Для
ликвидации патологических процессов в организме, нормализации обменных
процессов, повышения устойчивости к негативным экологическим факторам, создания
благоприятных условий для гамето- и эмбриогенеза за 3 мес до зачатия родителям
рекомендуют диету, богатую содержанием фолиевой кислоты, витаминами В, С, Е, РР,
назначают поливитамины типа Прегнавит, Элевит Пронаталь. Комплекс вышеуказанной
терапии положительно влияет как на работу органов и систем, так и на создание
благоприятных условий для гамето- и эмбриогенеза.
Третий
уровень – пренатальный. После наступления беременности, на 9-11-й неделе
проводят УЗИ плода и определяют уровни a-фетопротеина, хорионического
гонадотропина человека на сроках 14-20 нед, после чего по показаниям выполняют
амнио-, плаценто- и кордоцентез. На 16-21 нед осуществляют повторное УЗИ плода.
Вышеуказанная
методика ведения беременности у женщин после преконцепционной профилактики дает
возможность значительно снизить частоту осложнений беременности (гестозов, угрозы
прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, дистресса плода). За
счет оптимальных тканевых биоэнергетических и биосинтетических процессов, нормализации
гомеостаза организма матери необходимость применения инвазивных методов пренатальной
диагностики сокращается в два раза.
Четвертый
уровень – постнатальный. Новорожденного осматривают врач-неонатолог, а также
врач-генетик с использованием соматогенетического исследования с
синдромологическим анализом и дополнительных методов клинико-генетического
обследования. Повторные осмотры проводят в 3; 6 и 12 мес.
2.
Профилактика врожденного вывиха бедра.
Состоит
в прерывании патологического процесса на ранних стадиях развития сустава с
помощью лечебных мер, которые позволили бы управлять этим процессом и
направлять по пути нормального развития всех его тканевых структур. Это тем
более важно, так как лечебная тактика в первые месяцы жизни ребенка не зависит
от степени тяжести патологии.
Ранняя
диагностика и лечение врожденного вывиха бедра.
Наличие
дисплазии суставов у родителей, тазовое предлежание плода, крупный плод, деформация
стоп, гестозы беременных должны настораживать в плане возможной врождённой
патологии суставов. Риск врождённой патологии тазобедренного сустава в этих
случаях возрастает десятикратно. Поэтому таких детей, даже если ортопедическая
симптоматика отсутствует, относят к группе риска по врождённому вывиху бедра.
На
врожденный вывих бедра указывает отягощенная наследственность, патология
беременности, клинические признаки нестабильности тазобедренного сустава, или
признаки смещения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине.
Ультразвуковое
и рентгенологическое исследование, информативные и чрезвычайно важные методы
диагностики, являются вторичными по отношению к клиническим методам.
Своевременно
заподозрить или поставить диагноз должен врач ортопед при осмотре новорождённых
в родильном доме. Далее больные дети и дети группы риска наблюдаются ортопедом
по месту жительства. Всем больным детям и новорождённым из группы риска
назначается ортопедическое лечение, которое продолжается до уточнения
окончательного диагноза.
Все
эти дети должны наблюдаться ортопедом и должны быть обследованы с применением
ультразвукового, а с 3-х месячного возраста с применением рентгеновского метода.
Диагноз окончательно формулирует врач ортопед по месту жительства на основании
осмотра, результатов инструментальных методов и на основании динамического
наблюдения ребёнка.
Особенности
течения заболевания у данного пациента.
В
процессе курации выявлены следующие особенности течения заболевания:
поздняя
диагностика патологии опорно-двигательного аппарата ребенка;
отказ
матери от консервативного лечения после выявления данного порока развития;
низведение
проксимального конца правого бедра до уровня вертлужной впадины с помощью
скелетного вытяжения (в течение 20 дней) перед операцией;
выполнение
травматичной операции на поздних сроках, когда невозможно восстановить
полностью анатомически функциональную конфигурацию сустава;
Список
литературы
Ю.Ф.
Исаков «Хирургические болезни у детей, Москва, «Медицина», 1998г., стр.587-598.
Интернет-источники:
http://www.trvm.ru/orthopedics/index_494.html
http://www.medmoon.ru/rebenok/d_bol82.html
http://www.weborto.net/forum/1297326484/index_html
http://votromashka.narod.ru/ortopediya/
http://works.tarefer.ru/51/100365/index.html
http://www.docto.info/specialists/168/
http://www.sgmu.ru/edu/learn/student/eman/pediatrics/investigation/breath.pdf
http://woman.health-ua.com/article/170.html
Для
подготовки данной работы были использованы материалы с сайта
Дата добавления: 02.05.2012