Перелом позвоночника человека | Перелом позвонков

Перелом позвоночника человека. Перелом позвонков

Причины и проявления переломов

Причины возникновения и последствия компрессионного перелома

В нормальном здоровом состоянии позвонки человека имеют большой запас прочности и могут выдерживать достаточно серьезную нагрузку, а значит повредить их или травмировать не так уж и легко. Однако если величина сил внешнего воздействия превышает допустимые пределы прочности, то структура позвонков может потерять целостность и произойдет перелом.

В молодом или среднем возрасте люди обычно получают компрессионный перелом при травматических повреждениях (при падении с высоты, при спортивных травмах, в результате криминальных случаев, при дорожно-транспортных авариях). Позвонки же людей пожилого возраста уже не столь прочны, особенно если они повреждены или ослаблены в результате воздействия различных заболеваний. Поэтому у них для возникновения перелома достаточно небольшого воздействия – неудачного поворота или резкого наклона за каким-то предметом.

У людей, страдающих остеопорозом, заметно снижается плотность костной ткани позвонков, и получить перелом они могут, совершая свои повседневные будничные дела. И так как компрессионный перелом длительное время может никак не проявлять себя, сопровождаясь только небольшими хроническими болями, он постепенно вызывает незаметные, но сильные патологические изменения позвоночника.

При компрессионном переломе грудного отдела возникают разнообразные симптомы.

Одним из внешних симптомов компрессионного перелома может быть кифоз (горб) грудного отдела

1. Если это самопроизвольный перелом из-за болезни, то признаки будут следующими:
   
   • Ноющие постоянные боли в спине и других областях тела
   • В месте повреждения постепенно формируется изгиб, что приводит к появлению горба
2. Если повреждения произошли в результате травмы, то о переломе говорят такие признаки:
   
   • Сильная резкая боль в спине, которая может усиливаться при вдохе, движении, любом изменении положения
   • Выше места перелома появляется отек
   • Невралгические симптомы:
     
     • боль, покалывания, онемения конечностей
   • Миелопатические симптомы (при повреждении спинного мозга):
     
     • потеря чувствительности, параличи
   • Висцерально-вегетативные нарушения:
     
     • язва желудка
     • кишечные заболевания
   • Застойные явления в легких из-за трудностей дыхания и, как результат, пневмония

• Ноющие постоянные боли в спине и других областях тела
• В месте повреждения постепенно формируется изгиб, что приводит к появлению горба

• Сильная резкая боль в спине, которая может усиливаться при вдохе, движении, любом изменении положения
• Выше места перелома появляется отек
• Невралгические симптомы:
  
  • боль, покалывания, онемения конечностей
• Миелопатические симптомы (при повреждении спинного мозга):
  
  • потеря чувствительности, параличи
• Висцерально-вегетативные нарушения:
  
  • язва желудка
  • кишечные заболевания
• Застойные явления в легких из-за трудностей дыхания и, как результат, пневмония

• боль, покалывания, онемения конечностей

• потеря чувствительности, параличи

В зависимости от степени и распространения гетеротопических оссификатов в области тазобедренных суставов выполняются следующие типы оперативных вмешательств:

1 - секторная резекция параартикулярного оссификата с сохранением головки и шейки бедренной кости;

2 - секторная резекция параартикулярного оссификата на уровне вертлюжной впадины с резекцией головки
бедренной кости;

3 - резекция оссификата на уровне вертлюжной впадины по типу болтающегося сустава (резекция оссификата, головки, шейки, вертельной области);

4 - артропластическая частичная резекция оссификата на уровне вертельной области).

I-й тип хирургического вмешательства применяется у больных с сохраненной анатомической структурой тазобедренного сустава на рентгенограммах, когда четко дифференцируются головка бедренной кости вместе с покровным хрящом, вертлюжная впадина и суставная щель между ними. Гетеротопический оссификат располагается вокруг вертлюжной впадины и шейки бедренной кости в виде мостиков между бедренной костью и крылом подвздошной кости, огибая тазобедренный сустав.

II-й тип хирургического вмешательства выполняется у больных, у которых отсутствует или слабо визуализируется на рентгенограммах анатомическая структура тазобедренного сустава. Головка бедренной кости, вертлужная впадина и суставная щель между ними нечетко дифференцируются. Это не дает возможности восстановить оптимальную кинематику сустава в его анатомических структурах. Гетеротопический оссификат чаще сплошной, циркулярный вокруг бедренной кости, больше в области шейки. В резецируемую область включается часть оссификата, шейка бедренной кости (частично или полностью), головка бедренной кости и массив оссификации с медиальной стороны сустава.

Секторная резекция выполняется в виде сплошного клина с углом, открытым вперед и наружу по высоте на уровне диафиза 5-7 см.

При Ш-м типе хирургического вмешательства, когда гетеротопическая оссификация практически замуровывает тазобедренный сустав, в резекцию входит оссификат, головка и шейка бедренной кости, подвертельная область бедренной кости, с диастазом 10 см и более. Таким образом формируется как бы болтающийся сустав.

В тех случаях, когда на рентгенограммах не отражается дифференциация анатомических структур (головка, шейка, вертельная область, суставная щель и т. д. применяется IV-й тип хирургического вмешательства. Способ включает шарнирную остеотомию в чрезвертельной области с диастазом между фрагментами до 3 см и покрытием концов кости воском по типу артропластики.

Нами разработан способ лечения оссификатов: хирургическое вмешательство под общим обезболиванием с миорелаксацией и управляемой артериальной гипотензией. С целью предупреждения дополнительной кровопотери больному накладывается резиновый жгут через паховую область и над крылом подвздошной кости, отступя на 2-3 см от передневерхней кости. Доступ осуществляется по Кохеру-Ватсон-Джонсону. С помощью скальпеля и распаторов тупым и острым путем удаляется оссификат по наружной, передней, и особенно бережно, по внутренней поверхности проксимального конца бедренной кости. Здесь может быть угроза повреждения крупных сосудов и нервов. Резекция оссификата выполняется по наружной и передней поверхностям вперед и во внутрь, при этом важно контролировать степень подвижности головки бедренной кости во всех плоскостях вертлюжной впадины. Затем выполняется чрезвертельная остеотомия бедра таким образом, чтобы фрагменты бедренной кости напоминали тазобедренный сустав. Из мышцы (m. tensor Fascia Latae) формируется с использованием микрохирургической техники полноценный мышечный лоскут на питающей сосудисто-нервной ножке и укладывается между фрагментами бедренной кости. На основание лоскута накладывается электрод - нить из графитизированной ткани для электростимуляции и выводится в стороне от зоны операционного разреза. Осуществляется тщательный гемостаз, рана послойно наглухо ушивается. В дальнейшем проводится воздействие бифазными импульсами электрического тока (продолжительностью 0,5-1,0 мс, частотой 300-500 Гц, амплитудой 15-25 В, на протяжении 20-40 мин каждый день в течение 14-16 дней). Конечным этапом хирургического вмешательства должно быть достижение объема движений в пределах угла 90°, разгибания - 170-180°, отведения -18-20°, приведения - 8-10°.

Проводится электроугнетение гетеротопической оссификации.

Для замедления формирования или рассасывания оссификата в зону его расположения, определяемого пальпаторно и рентгенологически, вводится эластичный электрод. Имплантация электрода осуществляется двойным образом: через кожу или непосредственно во время оперативного вмешательства после удаления гетеротопических оссификатов. В первом случае электрод вводится с помощью проводника (например иголки Дюфо), через кожу и подлежащие мягкие ткани в зону оссификата. Через проводник электрод вводится до упора в подлежащую ткань оссификата, затем проводник вытаскивается и электрод фиксируется к коже. Активный электрод подключается к позвоночному полюсу генератора тока, а пассивный (сетка из нержавеющей стали размером 3x3 см) размещается через слой на коже (слой между электродами состоит из 4-5 слоев марли, пропитанной 5% раствором NaCl) и прикрепляется к коже на расстоянии 30-40 см от активного электрода. Воздействие производится источником тока с большой стабильностью. При изменении нагрузки в 10 раз ток изменяеся не более чем на 10%.

Воздействие током осуществляется непрерывно в течение 2 мес. Периодически (1 раз в неделю) контролируется работа прибора, измеряется ток и напряжение в тканях.

В послеоперационный период, начиная с 3-4-го дня, проводится пассивная гимнастика, а после заживления раны и снятия швов активная разработка движений в оперированном суставе.

Существенное влияние на течение постравматического периода оказывает изменение иммунного статуса спинальных больных. Клинико-иммунологическое обследование 59 больных со спинальной травмой показало различные изменения иммунной системы у них, независимые от уровня локализации повреждения. Важное значение имеют выявление диагностических критериев, информационных тестов, разрешающих прогнозировать влияние иммунной системы в посттравматический период, до развития патологического процесса, разработка методов определения антител к нейроспецифическим белкам, иммуноферментативного метода анализа. Динамика посттравматического периода и исход патологического процесса зависят не только от степени нарушения трофики, но и от влияния антител на нейропептиды, состояния рецепторов на клетках-мишенях, уровня нейросенсибилизации нейроспецифическими белками (НСБ), идентификации антител НСБ в различные сроки после травмы спинного мозга, от их взаимосвязи с состоянием клеточного и гуморального иммунитета.

Иммуноферментативным методом количественного определения в сыворотке нейроспецифической энолазы (НСЭ) и маркера глии S-100 установлено, что нормальное значение энолазы у 25% обследуемых больных находится на уровне 12 нг/мл.

Изучение динамики содержания нейроспецифических белков и антител к ним в периферической крови и ликворе очень важно для выполнения реконструктивно-восстановительных операций на позвоночнике и спинном мозге в плане не только регенерации нейронов, но и нормализации общего состояния больного, включая улучшение иммунного гомеостаза и лечение связанных с иммунодефицитом осложнений посттравматического периода (пролежней, восходящей инфекции мочевыделительных путей).

Исследование динамики нейросенсибилизации к общему белку миелина (ОБМ) и маркеру глии S-100 у спинальных больных показало, что максимальная гиперсенсибилизация достигается к 2-3-му месяцу после травмы, а затем наблюдается ее постепенное снижение на протяжении года до нормальных показателей. Поэтому выполненные пластические операции на спинном мозге в период до 3 мес после травмы часто не дают положительных результатов.

Изучение нейросенсибилизации антител к обоим видам нейроспецифических белков у 43% больных спинальной травмой вне связи с ее локализацией и при их отсутствии в контрольной группе показало наличие аутоантител у этих больных в различные сроки после травмы. Антитела к нейроспецифическим белкам появляются в сыворотке крови к концу первого месяца после осложненной травмы позвоночника и спинного мозга. На 2-м и 3-м месяцах существует 75% и 99% соответственно достоверности обнаружения антител к ОБМ и S-100. В более поздний период после травмы аутоантитела к нейроспецифическим белкам выявляются в среднем в 50-60% случаев.

Взаимосвязи уровня циркуляции иммунных комплексов в разные периоды наблюдения не выявлено. Показатели клеточной реакции иммунитета значительно снижены, а у больных с отсутствием антител к нейроспецифическим белкам они колебались от умеренно сниженных до нормальных. Это свидетельствует, что наряду с общими изменениями иммунитета наблюдаются индивидуальные особенности.

Коррекцию системных реакций иммунитета и нейросенсибилазацию целесообразно осуществлять в двух направлениях: 1) поиск путей мобилизации иммунных реакций организма для предупреждения или ликвидации формирующегося вторичного иммунодефицита у больных с инфицированными ранами, пролежнями, гнойными послеоперационными осложнениями, восходящим пиэлонефритом; 2) снижение аутосенсибилизации к нейроспецифическим белкам. Последнее характеризуется неблагоприятным прогнозом.

При гнойных осложнениях, токсико-септическом состоянии для ликвидации вторичного иммунодефицита желательно применение 0,01% Т-активина (по 1,0 подкожно или внутримышечно, через день; суммарная доза - 500 мкг) в сочетании с внутривенным введением иммуноглобулина (по 25 мл. капельно, с интервалом 24 и 48 ч; на курс лечения - 75 мл. Такое лечение назначается тяжелым больным с угнетением показателей абсолютного содержания Т-клеток на 40-50%. Клинически положительная динамика отмечалась уже к концу 1-й недели лечения, а ликвидация токсико-септического состояния и местных гнойных осложнений - на 2-й неделе после лечения. Восстановление имунологи-ческих показателей проходит в течение месяца после начала иммунотерапии и носит стойкий характер на протяжении 2-5 мес.

Больным с токсико-септическим состоянием для сокращения предоперационного периода в комплексном лечении назначается энтеросорбент или энтеросгель по 1 столовой ложке два раза в день. Уже на 4-й день улучшается состояние больного, исчезают позывы к рвоте, восстанавливается аппетит. Наиболее стойкий эффект отмечается при сочетании приема энтеросорбента с соблюдением диеты, содержащей натуральные сорбенты - рис, печеные яблоки, овес.

При лазерном облучении крови и ликвора положительная динамика отмечается уже после 3-4 сеансов лечения: улучшается общее состояние, аппетит, происходит регенерация и санация пролежней, снижается температура тела. Наряду с этим наблюдается положительная тенденция к ликвидации вторичного иммунодефицита как непосредственно после курса лечения, так и дальнейшем - показатели клеточных реакций нормализуются в течение 1-2 мес. Через 1-2 мес после лазеротерапии общее состояние больных, несмотря на неврологические нарушения, остается удовлетворительным. Иммунологическое обследование в динамике лечения выявляет тенденцию к частичному восстановлению иммунологических показателей уже после 7 сеансов лазеротерапии. Содержание лимфоцитов и моноцитов увеличивается на 40-50% от исходного уровня. У половины больных на 20-40% возрастает и абсолютное количество Т-клеток.

После стабилизации общего состояния больного можно переходить к следующему второму этапу лечения больных - ревизии спинного мозга и реконструкции позвоночного канала.

12.2. Реконструкция позвоночного канала (второй этап реабилитации)

На всех этапах лечения больных с осложненной травмой позвоночника чрезвычайно важно устранение компрессии спинного мозга и восстановление поврежденных, но сохраненных структур спинного мозга.

Вопрос о выборе и объеме оперативного вмешательства по поводу повреждений позвоночника решается строго индивидуально в зависимости от уровня и тяжести костных повреждений, выраженности нестабильности и деформации позвоночника. Более сложно определить целесообразность и вид оперативных вмешательств при повреждении структур спинного мозга.

Показания к оперативному лечению в поздние сроки после травмы спинного мозга определяются с учетом характера неврологических расстройств, деформации позвоночника, проходимости субарахноидального пространства, сохранности структур спинного мозга, наличия нестабильности в позвоночнодвигательных сегментах.

Целью оперативных вмешательств в отдаленный период травмы позвоночника и спинного мозга является устранение компрессии спинного мозга, ликвидация деформации позвоночника, его нестабильности, создание условий для оптимальной ранней реабилитации больного.

При компрессии спинного мозга передними структурами в шейном отделе позвоночника, блоке субарахноидального пространства, определяемых рентгенологическими, радиоизотопными и МРТ-исследованиями, выполняется передняя декомпрессия спинного мозга с межтеловым спондилодезом. Разрез кожи по передней поверхности шеи осуществляется на неоперированной стороне (у оперированных больных) по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus) или поперечно над проекцией повреждения. Используется пара-трахеальный доступ к месту поражения - передней поверхности поврежденного позвонка (позвонков). Удаляется тело позвонка вместе с выше- и нижнерасположенными дисками, освобождается дуральный мешок от компримирующих тканей и оценивается внешний вид твердой мозговой оболочки (ТМО): ее целостность, подвижность и пульсация. При отсутствии пульсации, напряжении ТМО последняя вскрывается Z-образно, осматривается спинной мозг, восстанавливается ликвороциркуляция. ТМО закрывается, при необходимости проводится ее пластика. Проводится межтеловой спондилодез, гемостаз. Целесообразно активное дренирование раны в течение суток. Рана ушивается послойно. Накладывается ватно-марлевый воротник типа Шанца (рис. 12.2, 12.3). Для нейропротекции целесообразно перед операцией ввести разово бо-люсно метилпреднизолон (солюмедрол) из расчета 30 мг/кг и продолжать его введение в течение 2 сут по схеме как при острой травме, особенно у больных с признаками сохраненной функции СМ.

Рис. 12.2. Застарелый осложненный вывих С6 позвонка

Рис. 12.3. Рентгенограмма после хирургического лечения

При компрессии спинного мозга в шейном отделе задними элементами выполняется декомпрессивная ламинэктомия. Проводится декомпрессия спинного мозга, при необходимости его ревизия и задний спондилодез.

В грудном отделе позвоночника при компрессии спинного мозга передними структурами позвоночника выполняется передняя декомпрессия из задне-бокового доступа, реже трансторакальная.

Во всех случаях тщательно удаляются рубцовые ткани, покрывающие и компримирующие твердую мозговую оболочку с неизмененных участков. Производятся миелолиз, вскрытие и дренирование ликворных кист и т.д.

Для манипуляций на СМ целесообразно применение микрохирургической техники, проведение интраоперационной электродиагностики.

При оперативных вмешательствах, выполненных с использованием интераоперационной электродиагностики, может быть уточнена протяженность зоны отсутствия электровозбудимости спинного мозга или ее снижения (от 1 до 8-10 см).

Особенностью интраоперационной диагностики является необходимость применения миорелаксантов деполяризующего (кратковременного) действия в связи с выраженным затруднением синаптического возбуждения под влиянием миорелаксантов недеполяризующего (продолжительного) действия, как правило, к моменту завершения электродиагностики.

Лечение компрессионного перелома позвоночника     

После установления верного диагноза, назначается нужное лечение. 

Компрессионные переломы позвоночника требуют:

• самодисциплины;
• соблюдения постельного режима;
• продолжительного лечения.

Лечение обязательно проводится под контролем врача, назначающего необходимые процедуры и медикаменты.

Метод лечения выбирается в зависимости от состояния пострадавшего и от степени тяжести перелома.

В лечении компрессионного перелома позвоночника выделяют три основных направления:

• консервативное лечение;
• вертебропластика;
• кифопластика.    

Консервативное лечение      

На рентгенограмме обнаруживаются следующие нарушения:

• Клиновидная деформация позвонка,
• Деформация передней поверхности тела позвонка,
• Увеличение межпозвонкового пространства,
• Смещение заднего отдела позвонка в позвоночный канал,
• Подвывих в межпозвоночных суставах.

Особенности компрессионного перелома позвоночника у детей

При незначительном переломе симптомы могут быть не выражены, и подозрение на компрессионный перелом возникает только при тщательной пальпации. Некоторое представление о месте повреждения может дать лёгкое надавливание на область предплечий или голову, которое сопровождается болезненностью в повреждённом позвонке.

При более серьёзных травмах и симптомы более ощутимы. У детей может присутствовать:

• ограничение подвижности в позвоночнике,
• затруднённое дыхание в момент травмы,
• напряжение мышц спины в районе повреждения, сопровождающееся нередко иррадиирущими и опоясывающими болями в животе.

Лечение компрессионного перелома позвоночника

Если у пострадавшего имеются грубая неврологическая симптоматика, которая свидетельствует о том, что в результате перелома произошло сдавление спинного мозга, то ему показано срочное оперативное вмешательство — ламинэктомия. При компрессионном переломе грудных позвонков пострадавшего укладывают на кровать со щитом.

При сильной компрессии поврежденного позвонка необходимо создать постоянную реклинацию позвоночного столба.

С этой целью пациенту подкладывают под поврежденную часть позвоночника небольшие мешочки с льняным семенем (размер которых постепенно увеличивается). Для получения хороших терапевтических результатов именно в течение первых 3-4 дней необходимо достичь максимальной реклинации. Этот метод лечения позволяет получить разгрузку поврежденного позвонка, а у некоторых пациентов и сопоставление костных отломков.

Такая реклинация позволяет устранить клиновидную деформацию позвонков.

В травматологии можно произвести реклинацию и сопоставление костных отломков одномоментно. Для этих целей после местного обезболивания в области грудного отдела позвоночника больного укладывают на ортопедический стол или специальный гамак, где осуществляется одномоментное форсированное переразгибание позвоночника. В результате у больного происходит репозиция костных отломков и позвонок приобретает правильную анатомическую форму. Однако этот метод в последние годы применяется очень редко, так как он достаточно травматичен и одним из осложнений, которое развивается после этой манипуляции, является парез кишечника.

Малоинвазивные методы

При повреждении нервных корешков, спинного мозга необходима открытая операция. На второй стадии возможно применение малоинвазивных методов.

При вертебропластике на спине делается разрез, через который вводится игла. Через нее позвонок заполняется цементом. В результате укреплённый позвонок перестает разрушаться, снимается болевой синдром. Тем самым последствия компрессионного перелома позвоночника сводятся к минимуму.

1. Консервативное лечение. Это обезболивающая терапия, так как компрессионный перелом позвоночника приносит сильную боль, временная фиксация позвоночника специальным корсетом, лечебные упражнения, массаж и физиотерапевтические процедуры. Первое время пациент лежит на жесткой постели, находящейся под наклоном. Исключаются любые физические нагрузки. В дальнейшем врач назначит лечебную физкультуру в зависимости от обстоятельств. После назначения ЛФК трудоспособность возвращается примерно через полгода.

2. Вертебропластика. Суть в том, что через небольшой надрез в поврежденный позвонок вводится цемент, специально предназначенный для предотвращения дальнейшего разрушения позвонка. Это укрепляет позвонок и устраняет боль.

3. Кифопластика. Она помогает скорректировать форму и положение пораженного позвонка. С помощью нескольких небольших надрезов к позвонку подводятся две иглы. В позвонке микрохирургическими инструментами делаются два отверстия, в них вводятся спущенные камеры. Когда они надуваются, восстанавливается нормальная высота позвонка и фиксируется специальным цементом.

   Кифотическая деформация

Кифоз чаще встречается у пожилых женщин с выраженным остеопорозом и компрессионными переломами, вызванными им. В данном случае, в области грудного отдела позвоночника формируется пологий или остроконечный горб.

Кифоз может быть источником сильной и изнурительной боли. Кифотическая деформация также может сказываться на функционировании легких, сердца и внутренних органов, что в свою очередь, приводит к повышенной усталости, отдышке и нарушению пищеварения.

Неврологические осложнения

При компрессионном переломе позвоночника костные отломки могут смещаться кзади, тем самым, вызывая сдавление спинного мозга и нервных корешков. Сужение позвоночного канала, вызванное компрессионным переломом, может проявиться сразу после травмы, либо же через некоторое время. Помимо непосредственного давления на спинной мозг, травма может вызвать сдавление сосудов, плотно оплетающих нервные структуры. Это может проявляться болевым синдромом и онемением в покое либо при незначительных физических нагрузках.