Лейкемия | Docrates

Лейкемия (лейкоз, гемобластоз) – это онкологическое заболевание, при котором клетки костного мозга мутируют, не развиваясь в нормальные зрелые лейкоциты, а становясь раковыми клетками. От других видов рака лейкемия отличается тем, что при ней не образуется опухоль в каком-то одном месте, а раковые клетки присутствуют в крови и костном мозге, иногда также и в лимфатических узлах, селезенке и других местах в организме. Лейкемия – это самый распространенный вид рака у детей. Она не является наследственным заболеванием, однако иногда может диагностироваться у представителей нескольких поколений одной семьи. При некоторых наследственных или врожденных заболеваниях механизм восстановления генетического материала (ДНК) нарушен, и значительно повышается риск острой формы лейкоза.

По особенностям развития выделяют острую и хроническую лейкемию. При острой лейкемии (50-60% всех случаев) происходит быстрый прогрессирующий рост популяции малодифференцированных бластных клеток, утративших способность к созреванию. С учетом их морфологических, цитохимических, иммунологических признаков острая лейкемия подразделяется на лимфобластную, миелобластную и недифференцированную формы.

Острая лимфобластная лейкемия (ОЛЛ) – составляет до 80-85% случаев лейкоза у детей, преимущественно, в возрасте 2-5 лет. Опухоль формируется по лимфоидной линии кроветворения и состоит из предшественников лимфоцитов - лимфобластов (L1, L2, L3 типов), относящихся к B-клеточному, T-клеточному или O-клеточному пролиферативному ростку.

Острая миелобластная лейкемия (ОМЛ) – результат поражения миелоидной линии кроветворения; в основе лейкозных разрастаний – миелобласты и их потомки, другие виды бластных клеток. У детей доля ОМЛ составляет 15% всех лейкозов, с возрастом отмечается прогрессивное повышение частоты заболевания. Разграничивают несколько вариантов ОМЛ - с минимальными признаками дифференцировки (М0), без созревания (М1), с признаками созревания (М2), промиелоцитарный (М3), миеломонобластный (М4), монобластный (М5), эритроидный (М6) и мегакариоцитарный (М7).

Недифференцированная лейкемия характеризуется ростом ранних клеток-предшественников без признаков дифференцировки, представленных однородными мелкими плюрипотентными стволовыми клетками крови или частично детерминированными полустволовыми клетками.

ЛЕЙКОЗ - LEUCOSIS.RU - 2007

Для разделения гемабластозов на зло- и доброкачественные в качестве критериев обычно принимают наличие или отсутствие опухолевой прогрессии. Т.е. доброкачественные опухоли характеризуются монотонным течением без появления качественных сдвигов, фактически не распространяются по организму. Злокачественные новообразования же, наоборот, прогрессируют довольно-таки быстро и отличаются клиническим динамизмом - быстрым нарастанием симптомов, которые заметны уже невооруженным глазом.

Симптомы рака крови

Первыми тревожными звоночками могут быть: слабость, головокружения, непостоянные подъемы температуры до невысоких цифр, не связанные с какими- либо простудными заболеваниями, боли в костях, отвращение к запахам или пище, головные боли. Симптомы эти неспецифичны и, чаще всего, не заставляют пациентов обращаться к врачу. Изменения в состоянии частенько замечают родственники: чрезмерная бледность, похудание, сухость и желтушная окраска кожи, сонливость или, наоборот несвойственная раздражительность пациентов. При некоторых видах заболевания резко увеличивается селезенка и печень, пациенты жалуются на увеличение живота в размерах, вздутие, тяжесть в подреберье, обычно это предвестники далеко зашедшей стадии. Кроме того, может отмечаться повышенная кровоточивость слизистых, мелкие высыпания на коже. 

В случае опухолей лимфатической ткани первый симптом - это появление плотного безболезненного узла под кожей в местах естественных складок (в паху, в подмышечных впадинах, над ключицами, на шее)- это лимфатические узлы. При нахождении подобных опухолей следует незамедлительно (!) обратится к врачу и сдать анализы крови, а так же выполнить ультразвуковое исследование увеличенных лимфоузлов, после этого терапевт направит к соответствующему специалисту (хирургу, онкологу или врачу- гематологу).
Гематолог -  врач, занимающийся лечением заболеваний кроветворной системы.

Фото больных с раком крови (справа Коробченко Виктор 27.10.1992.-03.10.2007. Диагноз Острый лимфобластный лейкоз гибридный (Т-клеточный и миелоидный) ранний рецидив)

Признаки специфического поражения при лейкозе

• Интоксикация, симптомы: лихорадка, снижение массы тела, снижение аппетита, слабость, усиленная потливость.
• Болезненность костей (особенно трубчатых, позвоночника), артралгии - характерный симптом при лейкозе.
• Лимфаденопатия при лейкозе. Возможно увеличение любой группы лимфатических узлов. Характеристика: множественные, плотные, эластичные, округлые, могут быть спаяны друг с другом, разных размеров (от 1 до 8 см); пальпация безболезненна. Увеличение брыжеечных лимфатических узлов и гипертрофия червеобразного отростка как лимфоидного органа могут вызывать боль в области живота. Гипертрофированные внутригрудные лимфатические узлы могут привести к сдавлению средостения.
• Печень и селезёнка увеличены - характерный симптом лейкоза.
• Нейролейкемия при симптомах лейкоза. Поражение ЦНС (нейролейкемия) возникает особенно часто при ОЛЛ и значительно ухудшает прогноз. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в оболочки головного и спинного мозга или в вещество мозга (интратумор, прогностически более тяжёлый тип опухолевого роста). В неврологическом статусе возможны проявления различной тяжести - от лёгкой общемозговой симптоматики (головная боль) до очаговых поражений (нарушение сознания, нарушение зрения, дискоординация движений, дисфазия).
• Гипертрофия дёсен может быть симптомом лейкоза.
• Лейкемиды кожи (специфические узелки) чаще возникают при миеломо-нобластном и монобластном типах острого миелобластного лейкоза.
• Средостение. Гипертрофия тимуса может быть причиной сдавление органов средостения при лейкозе.
• Яички. Возможно поражение яичек (чаще при рецидивах); яички увеличены, асимметричны, безболезненны.
• Симптомы поражения почек наблюдают редко (возможен тубулоинтерстициальный нефрит).

Причины лейкоза

Основной причиной лейкоза являются хромосомные нарушения. В большинстве случаев острых лейкозов они определяют причины болезни и вид специфического лечения. Нестабильность генома лейкозных клеток может быть причиной появления в первоначальном опухолевом клоне новых субклонов, среди которых в процессе жизнедеятельности организма, а также под воздействием лечения "отбираются" наиболее автономные. Этим феноменом объясняют прогредиентность течения лейкозов, их уход из-под контроля цитостатиков, изменение места опухолевого роста, что и составляет суть опухолевой прогрессии, свойственной злокачественному росту. Постепенно угнетается нормальное кроветворение при лейкозе.

Виды лейкоза крови

Возможны и дополнительные диагностические процедуры для исследования пораженных лимфоузлов и внутренних органов – компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и так далее.

Диагностические исследования позволяют для каждого конкретного больного определить ту или иную группу риска, от которой зависят прогноз заболевания и планируемое лечение. Так, говорят о стандартном риске, высоком риске и т.д. Отнесение к той или иной группе зависит от многих факторов. Перечислим некоторые из них.

• Возраст больного: менее благоприятным считается возраст до 1 года или старше 10 лет.
• Количество лейкоцитов: риск увеличивается при очень высоком лейкоцитозе в момент диагноза.
• Т-клеточный ОЛЛ у детей обычно определяет более высокий риск (худший прогноз) по сравнению с В-клеточным.
• Хромосомные аномалии в лейкемических клетках, связанные с числом хромосом и транслокациями. При некоторых из них усложняется лечение болезни и ухудшается прогноз. Так, особенно неблагоприятна филадельфийская хромосома – транслокация t(9;22). В то же время, например, транслокация t(12;21) связана с относительно хорошим прогнозом.
• Распространение ОЛЛ в другие органы, помимо костного мозга (например, возникновение нейролейкемии), определяет более высокий риск.
• При раннем или повторном рецидиве лейкоза риск значительно повышается.

Лечение

2. Аспирация костного мозга представляет собой забор его клеток. Обычно они расположены в центре некоторых костей. Для аспирации используется специальная игла, которой врач прокалывает верхний слой кости, достигая при этом районов костного мозга. Данная процедура производится под местной анестезией. Клетки костного мозга затем отправляют в лабораторию для их детального изучения под микроскопом.

3. Биопсия костного мозга — это второй способ изучения его клеток. Во время проведения уже этой процедуры врач извлекает из больного небольшой кусочек кости вместе с костным мозгом. Биопсия производится под местной анестезией. Полученный образец костного мозга также детально изучают под микроскопом.

Аспирация и биопсия костного мозга не всегда заменяют друг друга, поэтому при необходимости для более детального анализа может понадобиться проведение обеих процедур. При помощи аспирации и биопсии костного мозга удается не только уточнить диагноз лейкемии, но также и установить ее тип (узнать, какие именно клетки тела больного были вовлечены в онкологический процесс).

4. Генетическое обследование (цитогенетика) — это изучение генетического материала (хромосом) в раковых клетках крови. При помощи данного метода уточняют тип лейкемии. Так, например, наличие анормальной Филадельфийской хромосомы встречается только при хроническом миелолейкозе.

5. Пункция спинномозговой жидкости производится для того, чтобы выявить возможное распространение раковых клеток на центральную нервную систему. Для осуществления этой процедуры врач вводит в тело пациента тонкую длинную иглу между позвонками поясничного отдела позвоночника. Сам процесс выполняется под местной анестезией. Полученную спинномозговую жидкость исследуют на предмет наличия в ней раковых клеток крови.

6. Дополнительные обследования, такие как рентген грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови и пр., производятся для того, чтобы выяснить степень распространения рака крови на другие органы.

Как проводится лечение рака крови? Насколько эффективным оно может быть?

Как уже было сказано, существует несколько различных типов рака крови (лейкемии). В ходе клинических исследований было установлено, что все они совершенно по-разному поддаются лечению (некоторые более успешно, другие менее) и в отдельных случаях требуют проведения различного рода лечения.

Хромосомные транслокации. У детей, лейкозные клетки которых имеют транслокацию между хромосомами 12 и 21, вероятность излечения выше, чем у больных с транслокацией между хромосомами 9 и 22, 1 и 19 или 4 и 11.

Ответ на лечение. Больные, достигшие ремиссии (отсутствия признаков заболевания) в течение 7-14 дней химиотерапии, имеют лучший прогноз по сравнению с другими детьми с ОЛЛ, которым нужно проводить более интенсивное лечение.

Прогностические факторы у детей с острым миелоидным лейкозом.

Количество лейкоцитов. Дети с ОМЛ и количеством лейкоцитов менее 100000 в куб.мм. на момент диагностики излечиваются чаще, чем больные с более высоким количеством лейкоцитов.

Миелодиспластический синдром или вторичный ОМЛ. Больные, у которых исходно имелся миелодиспластический синдром или с ОМЛ, вызванным лечением другой опухоли, имеют менее благоприятный прогноз.

Цитогенетика. У больных ОМЛ с хромосомным дефектом, известным как моносомия 7, прогноз заболевания плохой. Дети с транслокациями между хромосомами 15 и 17, 8 и 21 или инверсией хромосомы 16 имеют больше шансов на излечение.

Морфология (вид лейкозной клетки под микроскопом) влияет на выживаемость больных. Внутри некоторых клеток у больных ОМЛ можно обнаружить специальные гранулы (тельца Ауэра). Они наиболее многочисленны при м2 и м3 типах ОМЛ и сопровождаются благоприятным прогнозом.

Синдром Дауна. У детей с синдромом Дауна вероятность излечение от ОМЛ выше, чем у больных без этого генетического состояния.

Ответ на лечение У больных ОМЛ, которые быстро отреагировали на терапию (достижение ремиссии после одного цикла химиотерапии), имеется большая вероятность излечения по сравнению с теми, которым потребовалась более длительная терапия или которые вообще не отреагировали на лечение.

Наверх

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОЗОВ У ДЕТЕЙ

Необходимо поговорить с врачом о целесообразности применения любых других препаратов, трав или альтернативных методов наряду с основным лечением.
Эти препараты и травы могут негативно повлиять на способность противолейкозной химиотерапии уничтожать опухолевые клетки, что отрицательно скажется на исходе заболевания.

• Важно распознать острый промиелоцитарный лейкоз, так как от этого зависит включение в схему лечения третиноина (полный транс-изомер ретиноевой кислоты).
• Возраст больного.
• Общее состояние (функциональная активность) больного. В настоящее время стало обычной практикой интенсивное лечение больных моложе 60 лет. Лица более старшего возраста составляют большинство больных острым миелолейкозом и часто не подходят для интенсивной химиотерапии, поэтому у них ограничиваются паллиативным лечением препаратами крови.

Химиотерапия

Антэациклин и цитозина арабинозид назначаемые в течение 7-10 дней, служат основой лечения больных острым миелолейкозом вот уже 30 лет. Широко используют схему лечения с добавлением в качестве третьего препарата тиогуанина или этопозида, однако данных о том, какая схема лучше, недостаточно. В последнее время возрос интерес к назначению цитозина арабинозида для индукции ремиссии, убедительных данных о преимуществе такого подхода нет.

Индукцию считают успешной, если удается добиться первой ремиссии (нормальная гемограмма и количество властных клеток в костном мозге менее 5%). Это зависит также от возраста больного: ремиссии достигают у 90% детей, 75% больных в возрасте 50-60 лет, 65% больных в возрасте 60-70 лет. Обычно назначают также три-четыре курса интенсивной терапии другими препаратами, такими как амсакрин, этопозид, идарубицин, митоксантрон и цитозина арабинозид в более высоких дозах. В настоящее время остается неясным, какое количество курсов консолидации следует считать оптимальным. Больные пожилого возраста редко переносят более двух курсов.

Прогностические факторы

На основании ряда факторов можно оценить риск рецидива заболевания, а следовательно, и шансы больного на выживание. Наиболее значимыми из этих факторов бывают цитогенетический (может иметь благоприятное, промежуточное или неблагоприятное прогностическое значение), возраст больного (у пожилых больных прогноз менее благоприятный) и первичный ответ властных клеток костного мозга на лечение.

К другим факторам неблагоприятного прогноза относят следующие:

• молекулярные маркеры, в частности внутреннее тандемное удвоение гена FLT3 (выявляют в 30% случаев, позволяет предсказать рецидив заболевания);
• низкая степень дифференцировки (недифференцированный лейкоз);
• лейкоз, связанный с ранее проведенной химиотерапией:
• длительность первой ремиссии (ремиссия длительностью менее 6-12 мес — признак неблагоприятного прогноза).

К благоприятным цитогенетическим факторам относят транслокации и инверсию inv, чаще наблюдаемые у больных молодого возраста. К неблагоприятным цитогенетическим факторам относятся аномали хромосом 5, 7, длинного плеча хромосомы 3 или сочетанные аномалии, чаще выявляемые у пожилых больных острым миелолейкозом, связанным с полученной ранее химиотерапией или миелодисплазией. К цитогенетическим изменениям, относимым к категории умеренного риска, принадлежат изменения, не вошедшие в описанные две категории. Фенотип, характеризующийся гиперэкспрессией гликопротеида Pgp, обусловливающего резистентность к химиопрепаратам, особенно часто обнаруживают у пожилых больных, он бывает причиной более низкого показателя достижения ремиссии и высокой частоты рецидивов у них.

Но такое лечение всегда опасно для человека: кроме того, что разрушаются незрелые болезнетворные клетки, уничтожаются еще и здоровые, поэтому больной ощущает тошноту и рвоту, слабость после лечения, больные лысеют.

Чтобы восстановить иммунные процессы в организме, прописывают глюкокортикоидные препараты.